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| 放療化療，該不該吃麩醯胺酸（glutamine）？ |
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2016.8.3 |
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放療化療導致嘴破、拉肚子，有醫師建議吃
左旋麩醯胺酸緩解，但網路卻有文章勸止使用。究竟該相信誰？ 麩醯胺酸（glutamine）又稱 左旋麩醯胺酸，常見商品名為速養療、顧他命或速復康。相信這對許多癌友而言應該不陌生，只要放療或化療過程遇到嘴破、拉肚子，甚至出現手腳麻木的情況，大概都會有人推薦試試這項營養補充品。 但最近上網搜尋過glutamine的癌友應該很難忽略和信醫院放射腫瘤科主任鄭鴻鈞呼籲「全面勸止病人使用glutamine」的文章，進一步搜尋還能看到不同的醫師各自提出論點，搞得癌友愈看愈茫然，究竟能不能用？ 補充glutamine反而加速死亡？ Glutamine是人體血液與肌肉中含量最豐富的胺基酸。 國立陽明大學附設醫院醫療副院長王緯書為文提到，glutamine佔骨骼肌游離胺基酸的六成，而胺基酸是合成蛋白質的原料，蛋白質又是執行體內各項新陳代謝機能以及維持生命所需最重要的工具，因此足量的glutamine有助體內各種蛋白質的合成以及受損組織的修復。 但遇到嚴重創傷如手術、放療與化療、大面積燒燙傷或長期住院時，體內glutamine的量會下降，因此不少人會建議在這時候額外補充以協助組織修復。 然而，究竟需不需要補充glutamine其實一直存在爭議。 2013年4月《新英格蘭醫學期刊（New England Journal of Medicine）》發表一篇研究，找來1223名多重器官衰竭的加護病房病人，隨機分配兩組，一組使用glutamine注射劑，一組使用安慰劑，結果glutamine組死亡率高於對照組。由於第一次有如此大規模的雙盲試驗提出glutamine的反面效用，因此鄭鴻鈞提出，連最需要補充的加護病房病人用了都有問題，何況是癌症病人？因此為文勸阻。 不過台北馬偕醫院血液腫瘤科資深主治醫師張明志回應，雖然該研究刊登在重量級期刊，但其中有不少可議之處。首先，它不符合統計學上的意義。原設計為反應實驗結果是否有顯著差異的P值<0.044為有意義，但它實際值卻是P=0.05；其次，他的研究設計有問題。 通常不會一進入加護病房就給予患者高劑量的glutamine，但該研究無論患者血中glutamine是否減少，都立即補充高劑量。第三，glutamine用於燒燙傷及加護病房病人是為了減少腸胃不適及增加免疫淋巴球、減少感染，並不存在所謂存活率的議題。況且腫瘤科病人並非加護病房主要族群，他們使用glutamine的目的是為降低放療或化療的副作用。 究竟能不能吃？ 幾天前和信治癌中心醫院藥劑科副主任姜紹青意外接到醫院轉來的詢問電話，原來是一名在別家醫院準備做化療的乳癌病友，她說營養師建議她預先買glutamine來吃，以預防未來可能面臨的副作用，但上網比價卻意外看到勸止使用的文章，才撥電話來詢問，顯見建議癌友使用glutamine是不少醫院的常態。 進藥局找glutamine，發現它幾乎都被放在最醒目的位置，詢問度不低，進一步詢問，店員便反射性的回應：是不是癌症病友要吃？商家反應，的確八、九成都是賣給癌友使用的。 但癌友究竟能不能吃？答案眾說紛紜。 首先，可以確定的是，新英格蘭醫學期刊那篇關於加護病房病人的研究並不適用於癌友。姜紹青指出，這篇報告只告訴我們加護病房裡多重器官衰竭的病人不適合一開始就給glutamine，也許這篇文章轉而研究單一器官衰竭的病人，或者晚點再給glutamine，結果就完全不同；而且這篇報告使用的是注射劑，與一般癌友口服glutamine不太相同。 其次，不少實驗室研究發現glutamine會促進腫瘤細胞生長。鄭鴻鈞提到，glutamine促進腫瘤細胞生長的研究已討論得沸沸揚揚，也有實驗室發現供給癌細胞glutamine會讓治療肺癌的EGFR標靶藥物失效，甚至知名期刊《自然（Nature）》上有篇研究已找出glutamine促進胰臟癌細胞生長的路徑。 不過台北榮總血液腫瘤科主治醫師趙大中提醒，癌細胞測試長得快並不代表在人身上也是如此，因為目前也有人體實驗證實glutamine並不會促進腫瘤生長。 第三，沒有夠強烈的證據證實有效緩解放療或化療導致的副作用。雖然不少醫師在臨床上觀察到glutamine能夠緩解放化療導致的副作用，例如張明志就指出，馬偕醫院從1999年起開始使用glutamine口服粉末，以每公斤0.3毫克的劑量，每天兩次，用於接受Ara-C為急性血癌誘導化療的病人，以及使用高劑量5-FU化療的頭頸部或腸胃道癌症病人進行臨床試驗，得到正面的結論。 王緯書也曾進行研究，指出對於接受鉑類（如cisplatin、oxaliplatin）或紫杉醇類（taxanes）藥物治療，導致周邊神經毒性而產生末稍肢體感覺異常，如手、腳麻木，補充glutamine可有效緩解。 但回顧諸多相關文獻的結果，目前是：證據不夠強烈，部分研究認為有效，部分研究認為無效。 姜紹青認為，就像頭痛吃普拿疼，有人有效、有人無效，根本的原因在於：雖然都是頭痛，但背後引起的原因可能天差地遠。同樣是放療或化療導致的副作用，它很有可能因為不同的癌症、使用不同的藥物，背後導致相同症狀的機制完全不同，所以醫師在臨床上運用不同研究成果時就要特別小心。 放療化療後出現不適症狀才用 Glutamine沒有什麼副作用，這也是它被廣泛使用的原因。 但姜紹青提醒，沒有副作用不代表可以濫用，畢竟人體運作複雜，在重症病人身上沒人曉得glutamine下降是人體正常的防衛機制或亂序導致的結果，如果這是正常的防衛反應，額外補充反而對身體有害；而且每種癌症使用的藥物不同，藥物導致副作用的型態也差異很大，病人可能同樣反應嘴破、拉肚子，但仔細看會發現有些人的嘴破可能是黴菌感染、或是疱疹引起，拉肚子的型態差異更大，有人可能拉水，有的帶血，有些則是呈現黏稠狀。關鍵還是要找出導致副作用的背後原因再進行處理，而非出現副作用就給glutamine。 考量glutamine要價不斐，加上研究仍有爭議，鄭鴻鈞勸阻患者使用glutamine，面對病人的副作用，他建議： 1‧嘴破的人該做的是保持口腔清潔，可以用冰的鹽水漱口，不僅有止痛效果還能有效殺菌，有時只破一兩個洞，其實塗口內膏就有效，若是黴菌或疱疹病毒感染就要針對致病菌治療。 2‧拉肚子要確定原因，排除感染引起的腹瀉後，可能可以使用止瀉藥，建議清淡飲食，補充水分。 3‧維持營養均衡是最重要的關鍵，才能確保吸收足夠營養。如果能做到這些，通常病人就能保持不錯的狀態。 當然還是有些人出現嚴重副作用，趙大中說，有些病人嘴破、拉肚子嚴重到不願繼續化療，這時候就會建議試試glutamine，若能有效緩解症狀就可以考慮使用，但趙大中與張明志都不約而同強調，他們不建議預防性使用，而是出現症狀再考慮使用。 至於神經病變導致的手腳麻木，他們並未推薦。姜紹青提到，市面上只買得到的口服glutamine，通常吃進去最先吸收的是一定是腸胃道，通過肝臟進再到全身的量已經不多，所以他認為修復腸胃道粘膜破損相對較有可能，但緩解末梢神經麻木的機率可能就比較低了。 Glutamine的研究百百種，可惜都缺乏強而有力的證據，因此姜紹青認為，站在醫療專業的立場，他不正面鼓勵使用，但患者如果堅持要服用是可以接受的；但要想清楚，用了未必有效，可能花了錢但效果不如預期。
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