磁磚清潔

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讀圖丨高鈣血癥，心電圖有跡可循心在線1588475515血清鈣的濃度超過2.75mmolL，即為高鈣血癥；血清鈣水平≥3.75mmolL時，稱為高鈣危象，需要緊急處理。高鈣血癥常見于甲狀旁腺功能亢進、骨轉移性癌、多發性骨髓瘤、腎上腺皮質功能亢進及肢端肥大癥等。高鈣血癥的心電圖主要表現為ST段縮短或消失、突然上升的T波、QT間期縮短等。認識這種心電圖特征，有助于高鈣血癥的診斷和治療。一病例資料病例1病史：患兒，男，9歲，因雙膝關節和腰部疼痛3個月伴雙下肢無力入院。3個月前，患兒意外摔倒，臀部著地，自覺腰痛不能站立，繼之出現雙膝關節疼痛，時感腰背僵硬，活動受限；關節呈陣發性、游走性疼痛，不伴發熱、紅腫及皮疹。在當地醫院拍骨X線片未見異常，以消炎藥口服無效，癥狀逐漸加重，以致雙下肢無力不能行走。近一周患兒左上肢不能伸直，雙上眼眶疼痛，以骨質疏松原因待查收入院。查體：體溫36.5°C，脈搏88次分，身高139cm，體重21kg，神清，精神反應正常，發育中度，消瘦，慢性病容，抱入病房，被動體位，查體合作。實驗室檢查：血、尿、便常規無異常，血沉72mmh，血電解質及肝腎功能正常；血鈣11.6mmolL，血磷0.9~1.3mmolL，堿性磷酸酶（ALP）161~193UL，血鎂0.82mmolL。甲狀旁腺素5.4pgml，降鈣素5.9pgml。甲狀腺功能五項：促甲狀腺激素7.8UL，余四項正常。甲狀腺掃描發現甲狀腺偏大。心電圖特征：心率100次分，電軸左偏-17°，PR間期180ms，ST段縮短，T波升支迅速達到頂峰（圖1）。圖1.這例9歲患兒的心電圖。心電圖診斷：竇性心律，T波改變，ST段縮短，符合高鈣血癥改變。病例2病史：患者，女性，43歲，因突發胸悶、氣短伴視物模糊4天入院。患者4天前因工作疲勞突發胸悶、氣短、全身軟弱無力、情緒低落、食欲減退、便秘、口渴、多飲、多尿（每日尿量5000~8000ml）、視物模糊不清、定向力差，無頭痛，無發熱及精神障礙。否認接觸放射線物質及其他特殊病史。病理檢查：病理診斷為甲狀旁腺瘤，測得血鈣4.9mmolL。心電圖特征：心率86次分，電軸正常+30°，QT間期縮短，ST段縮短，T波升支迅速達到頂峰（圖2）。圖2.這例43歲女性的心電圖。心電圖診斷：竇性心律，ST-T改變（符合高鈣血癥改變）。二心電圖表現及鑒別1.心電圖特征（1）ST段縮短或消失，R波后立即繼以突然上升的T波。（2）QT間期縮短，常伴有明顯的U波，有時增高的U波與其前面的T波重疊，誤認為增寬的波頂圓鈍的T波，因此易將QU間期誤認為QT間期，以至錯判為QT延長。（3）嚴重高鈣血癥時QRS波群時間、PR間期可延長，QRS波群振幅增高，T波雙相，有時出現II度或完全性房室阻滯。可出現J波，偶見期前收縮、陣發性心動過速、竇房阻滯或竇性靜止等心律失常。2.鑒別診斷（1）QT間期延長；（2）洋地黃作用；（3）低溫對心電圖的影響。高鈣血癥的J波呈尖峰或駝峰狀，而無圓頂形狀，同時QT間期縮短，這兩點與低溫J波不同。三心電圖機制細胞外鈣離子濃度升高，使鈉離子內流的抑制作用增大，閾電位上移，興奮性降低。同時使復極化2期的鈣離子內流加快，2相縮短，ST段縮短或消失。復極化加快后，有效不應期和動作電位時限縮短，QT間期縮短。另一方面，細胞外鈣離子濃度升高時，鈉離子內流減慢，鉀離子外流相對加速，4期自動除極化的速度降低，這些因素均使自律性降低。不過，細胞外鈣離子濃度中等程度增高時，慢反應細胞因舒張期持續的鈣離子內流增加，4期自動除極加快，自律性增高。細胞外鈣離子濃度升高造成鈉離子內流減慢，使0期除極化的速度減慢，傳導性降低。高鈣血癥時，由于不應期縮短，使細胞內和細胞間的傳導減慢，易于產生折返性心律失常。高鈣血癥和洋地黃類藥物，均可使細胞內鈣離子濃度增高并產生延遲后除極，故血鈣增高可促發或加重洋地黃性心律失常。總之，鈣離子進入心肌細胞后主要作用于動作電位2位相。高鈣血癥使其2位相縮短，3位相未受影響，故總的動作電位時程縮短。鈣對心肌的影響類似洋地黃作用，能增強心肌收縮力，加速心肌復極過程，故在使用洋地黃過程中不宜靜脈注射鈣劑，以防發生室顫而突然死亡。四臨床處理高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對于中度高鈣血癥（血鈣濃度在3.0~3.4mmolL）患者，主要治療措施包括靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度“水化”；如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿劑，但禁用噻嗪類利尿劑。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1~2天內下降0.25~0.75mmolL。如果血鈣下降不理想，可加口服雙磷酸鹽。如果血鈣達3.75mmolL以上，則出現高鈣危象。不管有無癥狀均應緊急處理，及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的范圍。治療方法如下。（1）擴充血容量：擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者人心臟功能可以耐受，在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。（2）增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。（3）減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液。（4）治療原發性疾病。方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。讀圖丨從急性到縮窄性心包炎，心電圖特點全掌握讀圖丨心肌炎心電圖的快速判別讀圖丨低鉀血癥，從心電圖表現到機制分析讀圖丨從病例認識高鉀血癥心電圖讀圖丨不典型AMI的心電圖及鑒別要點讀圖丨AMI病程心電圖演變一覽讀圖丨缺血、損傷還是壞死？快速掌握AMI心電圖干貨丨這些正常變異的心電圖，你能判別嗎？

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